PREMESSA

Le malattie cardiovascolari rappresentano in Italia come in tutti i paesi industrializzati la più importante causa di morte prematura e una delle principali cause di disabilità.

Se l’intervento nella fase acuta, nel caso d’infarto del miocardio, ha consentito negli ultimi anni di ridurre sensibilmente la mortalità immediata, la sopravvivenza a lungo termine non si è modificata più di tanto.

In questi anni le Regioni, per intervenire in modo efficace e tempestivo, hanno attivato un’organizzazione di reti cliniche cardiovascolari in grado di garantire assistenza qualificata e commisurata alla complessità dell’intervento richiesto dalle condizioni di salute. Ciò ha permesso sia per la fase acuta, che per la continuità delle cure, la presa in carico e la prevenzione delle persone con Infarto Miocardico Acuto (IMA).

Nel progetto “Mi sta a cuore. Indagine civica sull’accesso a servizi e percorsi di cura in ambito cardiovascolare e cerebrovascolare” indagine civica, condotta da Cittadinanzattiva nel 2014, tra le prime Regioni ad attivare ed organizzare le reti cardiovascolari e cerebrovascolari risulta essere l’Emilia Romagna[1].

Negli ultimi 40 anni la mortalità relativa alle malattie cardiovascolari è notevolmente diminuita, riducendosi del 63,7%[2].

Questo risultato straordinario è stato reso possibile da diversi fattori quali la consapevolezza dell’importanza di avere stili di vita corretti, l’esistenza di terapie farmacologiche che riducono il rischio di eventi avversi e che sono in grado di massimizzare sempre più l’efficacia del trattamento ed anche tecniche chirurgiche sempre più sofisticate.

Oggi però esistono ancora delle difficoltà in ambito cardiovascolare relative alla gestione della prevenzione secondaria. Un’analisi utile a dimostrazione di quanto affermato è il confronto tra i tassi di mortalità per infarto del miocardio acuto a 30 giorni e a 1 anno. Tra il 2010 e il 2016 infatti mentre il tasso di mortalità a 30 giorni si è ridotto di 1,82 punti percentuali (passando dal 10,42% all’8,60%), quello a 1 anno si è ridotto solamente di 0,49 punti percentuali, passando dal 10,66% a 10,17%[3].

Questo denota da un lato una grande capacità di gestire l’emergenza-urgenza al verificarsi del primo evento, ma dall’altro una non altrettanto efficacia nella gestione del follow up per questi pazienti che, dopo la dimissione ospedaliera, si perdono nelle “maglie” larghe della “rete” delle cure territoriali e rischiano spesso di incorrere in un secondo evento cardiovascolare spesso fatale a causa di trattamenti non adeguati, non aderenza alla terapia e stili di vita poco corretti[4].

E’ la prevenzione secondaria, infatti, l’anello debole del trattamento delle malattie cardiovascolari. Uno dei motivi è il mancato controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. Trattasi di un fenomeno che coinvolge una quota molto importante di pazienti che, secondo i dati italiani, arriva anche al 50%. La mancata prevenzione ha un impatto pesante non solo in termini di qualità di vita, in casi gravi di decessi e/o disabilità, ma anche di ordine economico[5] e sociale.

Un aspetto importante è la complessità dei pazienti gestiti dal territorio e dal servizio di cardiologia ambulatoriale. Infatti, i pazienti sono sempre più anziani, presentano più patologie e richiedono una gestione integrata che coinvolga più specialisti. A complicare ulteriormente lo scenario ha contribuito l’immissione nel mercato di farmaci molto efficaci ma complessi nella gestione quotidiana. Antiaggreganti a lungo termine, nuovi farmaci ipolipemizzanti, sono solo alcuni dei principali esempi. Tutti questi farmaci richiedono un costante monitoraggio e un’attenta valutazione dei rischi e benefici per identificare al meglio i pazienti che ne possono giovare.

A livello nazionale è stato approvato il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018[6], che comprende tra i suoi macro-obiettivi: “Ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili”.

Il Piano Nazionale della Prevenzione è poi stato tradotto a livello regionale nei Piani Regionali della Prevenzione. Nei documenti proposti i cardiologi sono chiamati a svolgere un ruolo chiave, con gli infermieri e gli altri operatori sanitari dei loro reparti, insieme ai medici di medicina generale e ai medici ed operatori sanitari dei Dipartimenti di Prevenzione e dei Distretti. È venuto il tempo di sviluppare una cultura professionale comune per la prevenzione cardiovascolare e la promozione della salute. Solo questa sinergia interspecialistica (la medicina generale è una specializzazione) e interprofessionale sanitaria può raggiungere risultati misurabili di salute, collaborando con cittadini “co-gestori” del loro rischio cardiovascolare.

Infine, per intervenire e curare la persona nel luogo di vita, i Servizi devono essere sempre più integrati. Non si tratta più di integrare servizi concepiti per essere divisi (medicina di base, medicina specialistica, medicina ambulatoriale, e ospedale), ma di definire un sistema unitario costituito da sottosistemi correlati e riorganizzati come tali[7].

La ricerca vuole indagare su come le persone che hanno avuto un infarto miocardico acuto – IMA – siano state seguite dalle reti cliniche cardiovascolari nei 12 mesi successivi alla dimissione ospedaliera e l’aderenza allo stile di vita raccomandato e alla terapia farmacologica. Inoltre intende acquisire informazioni sulla presa in carico da parte dei Medici di Medicina Generale e sulle loro interazioni con professionisti per la gestione del paziente che ha avuto un episodio coronarico acuto.

 

BACKGROUND, RAZIONALE

Nel 2015 le malattie cardiovascolari, hanno causato quasi 240.000 decessi, vale a dire il 37% dei decessi totali, in aumento dell’8,8% rispetto al 2014. I decessi hanno riguardato nel 43% la popolazione di sesso maschile (103.254 decessi) e nel 57% dei casi la popolazione di sesso femminile (136.273 decessi). Negli uomini le malattie ischemiche del cuore sono state la prima causa di morte sia in ambito cardiovascolare (36% dei decessi) sia in generale (5,8%); nelle donne invece sono le malattie cerebrovascolari la prima causa di morte[8].

Le malattie cardiovascolari rappresentano anche la causa più frequente di ricovero ospedaliero: nel 2016 si sono verificati circa 1 milione di ricoveri pari al 14,6% del totale. Nel 2016, le ospedalizzazioni per infarto miocardico acuto sono state pari a 3667,7 ogni 100.000 abitanti negli uomini e 145,3 nelle donne. Nello stesso anno le ospedalizzazioni per forme acute e sub-acute di ischemia cardiaca sono state pari a 496,8 ogni 100.000 abitanti negli uomini e 188,5 nelle donne.

Le patologie cardiovascolari presentano un’eziologia multifattoriale: sono pertanto causate da diversi fattori, modificabili e non modificabili, che possono influenzare il rischio del soggetto di sviluppare queste condizioni patologiche[9].

Tra i fattori modificabili, quelli che più di tutti aumentano il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari si annoverano:

  • HDL-colesterolemia, per cui una concentrazione sub-ottimale aumenta il rischio cardiovascolare;
  • colesterolemia totale, per cui più è elevato il suo livello nel sangue, più è probabile la sua sedimentazione nelle pareti arteriose e quindi il rischio di arterosclerosi. In genere sono considerati critici livelli di colesterolo totale pari o superiori a 240 mg/dl;
  • pressione arteriosa che comporta un maggiore sforzo per il muscolo cardiaco e rende più veloce il processo di arterosclerosi nelle pareti arteriose;
  • obesità e sovrappeso che aumentano il rischio di sviluppare patologie come ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e arterosclerosi;
  • diabete che, se non controllato, favorisce il processo arterosclerotico;
  • ipertrigliceridemia/iperglicemia, ovvero un eccessivo accumulo di trigliceridi/glucosio nel sangue;
  • inattività fisica che aumenta anche il rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 e obesità/sovrappeso;
  • fumo perché il monossido di carbonio presente nelle sigarette riduce la quantità di ossigeno presente nel sangue e favorisce il processo arterosclerotico.

Tra i fattori invece non modificabili figurano:

  • età poiché il rischio cardiovascolare aumenta con l’invecchiamento del soggetto;
  • sesso, in quanto il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare è maggiore negli uomini e nelle donne in menopausa;
  • genetica/familiarità: è stato, infatti, dimostrato che alcune mutazioni genetiche (dette polimorfismi) presentano un legame con lo sviluppo delle malattie cardiovascolari, come il polimorfismo M235T del gene codificante per l’angiotensiogeno (AGT) che è strettamente correlato con l’ipertensione arteriosa. Inoltre, il rischio cardiovascolare aumenta nel caso in cui un soggetto abbia familiari che siano stati affetti da eventi cardiovascolari in età giovanile (prima di 55 anni negli uomini e prima di 65 anni nelle donne)[10].

Secondo i dati del progetto Cuore dell’ISS[11], riferiti alla rilevazione 2008-2012, i fattori di rischio modificabili maggiormente presenti tra i soggetti di età compresa tra 35 a 74 anni sono l’iperlipidemia LDL4 (presente nel 67,5% degli uomini e nel 68,7% delle donne) e l’ipercolesterolemia 200 mg/dl (presente nel 65,8% degli uomini e nel 69,3% delle donne). Seguono poi l’ipertensione, il sovrappeso e l’ipercolesterolemia 240 mg/dl5.

Le ragioni di questa “epidemia” sono da ricondurre soprattutto alle modificazioni nello stile di vita della popolazione.

Per quanto riguarda gli stili di vita, le linee guida nazionali e internazionali consigliano nei pazienti post-infarto al momento della dimissione:

  • una dieta equilibrata: è stato dimostrato che nei pazienti post-infarto la dieta mediterranea riduce del 18% il rischio di decesso;
  • un livello regolare di attività fisica, che permette di stimolare il sistema fibrinolitico e agisce come antinfiammatorio, riducendo di conseguenza i valori di proteina C-reattiva e di resistina ed incrementando quelli di adiponectina. A questi benefici si aggiunge la capacità dell’attività motoria di ridurre i livelli di colesterolo totale e LDL, aumentare il colesterolo HDL, ridurre i valori pressori e aumentare la sensibilità del soggetto all’insulina;
  • l’abbandono dell’abitudine al fumo, in quanto la sola ripresa del fumo in pazienti che presentano una perfetta aderenza alla terapia e uno stile di vita adeguato raddoppia il rischio di un nuovo evento maggiore nel primo anno post-infarto.

Oltre agli stili di vita, è soprattutto il controllo di fattori di rischio quali ipertensione e colesterolo a giocare un ruolo chiave nell’ambito della prevenzione secondaria”[12].

Per aiutare a modificare gli stili di vita al medico si richiede tempi di ascolto adeguati per conoscere bene la storia di malattia del paziente, la sua vita quotidiana e lavorativa, le sue abitudini per offrire sostegno, informazioni  e soluzioni personalizzate.

Si ricorda infine che un’adesione a stili di vita corretti e l’eliminazione o riduzione dei fattori di rischio modificabili è essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cardio/cerebro vascolari nei soggetti sani.

Di grande rilevanza è l’avvio di un programma di prevenzione secondaria volto alla riduzione del rischio di eventi secondari o recidive a seguito del primo infarto del miocardio.

A questo proposito la Regione Emilia-Romagna ha avviato un programma di informazione/ formazione volto ai pazienti colpiti da IMA con l’obiettivo di eliminare o ridurre il rischio di eventi cardiovascolari secondari al primo infarto.

Ai pazienti dimessi dalle unità di cardiologia e medicina interna viene consegnato anche un opuscolo intitolato “il tuo cuore ti sta a cuore?” in cui si spiega cosa è un infarto cardiaco e come si può ridurre il rischio di eventi successivi.

Il suggerimento si può riassumere nello slogan “adottare abitudini di vita “salva cuore”.

Infatti, si ricorda di seguire scrupolosamente la terapia prescritta con particolare riguardo ai dosaggi, le modalità e gli orari di assunzione dei farmaci.

Particolare attenzione va prestata alla terapia per il controllo della pressione arteriosa e della glicemia se queste sono alterate.  Il colesterolo, che è un importante fattore di rischio, va controllato se alterato con appropriate terapie ipocolesterolizzanti con l’obiettivo di abbassare  il colesterolo totale, le LDL e i trigliceridi.

Fra le abitudini salva cuore più importanti si ricordano:

1) smettere di fumare se fumatori e di evitare situazioni di fumo passivo se non fumatori.

2) Svolgere regolare attività fisica.

3)Seguire una sana e corretta alimentazione.

Il suggerimento è di aderire alla dieta mediterranea in quanto ricca di frutta e verdura, pesce e legumi, ma povera di carni rosse. Importante è la riduzione del sale nella dieta non salando gli alimenti ed evitando il più possibile i cibi ricchi di sale quali insaccati, formaggi stagionati e cibi industriali.  Moderazione nell’assunzione di vino ed esclusione di superalcolici.  I dolci vanno limitati se non eliminati in caso di presenza di diabete. 4)Imparare a governare le situazioni stressanti.

Per motivare e agganciare la persona malata è importante una buona relazione e tempi di ascolto adeguati da parte dei professionisti. Nel report “Sulle politiche della cronicità del 2018” di Cittadinanzattiva Emilia Romagna risulta dalle Associazioni intervistate che lo specialista di riferimento dedica poco temo all’ascolto del malato (47%) e che spesso è difficile trovare sempre lo stesso specialista di riferimento (32%).  Inoltre per il  70% delle Associazioni intervistate il medico di medicina generale non si interfaccia con lo specialista di riferimento.

In sintesi si può diminuire l’incidenza degli accidenti cardiovascolari secondari attraverso il miglioramento della continuità di cura fra ospedale e territorio, della qualità di cura del paziente, delle relazioni fra operatori sanitari; migliorare l’informazione fornita al paziente e alla sua famiglia, con lo sviluppo delle attività di counselling e sviluppare l’adozione e il mantenimento nel tempo di stili di vita favorevoli alla conservazione o al recupero della salute.

L’approccio tuttavia deve essere incentrato sul paziente per tener conto delle sue priorità e dei suoi obiettivi affinché le modifiche dello stile di vita siano realizzabili nel contesto in cui vive.

 

SCOPO DELLO STUDIO

Lo scopo del presente studio è di acquisire informazioni su come le persone che hanno avuto un infarto miocardico acuto – IMA – siano state seguite dalla rete sanitaria territoriale nei 12 mesi successivi alla dimissione ospedaliera e sugli stili di vita adottati.

La scelta è di raccogliere i dati dopo un anno dal primo evento cruciale per comprendere quali percorsi assistenziali hanno seguito i pazienti e la qualità ed efficacia dei servizi assistenziali per la cura e la prevenzione secondaria di altri eventi cardiovascolari.

La raccolta dei dati permetterà anche di avere informazioni sulla regolarità dei controlli per monitorare le condizioni di salute del cuore e vasi, l’efficacia delle terapie e la loro tollerabilità.

Si valuterà anche l’efficacia degli interventi sanitari volti a supportare una corretta terapia contro l’arterosclerosi e a favorire uno stile di vita adeguato.

Saranno coinvolti i MMG allo scopo di ottenere informazioni relative alla presa in carico e la gestione ambulatoriale dei pazienti cardiopatici, nonché all’aderenza a stili di vita salutari in un’ottica di prevenzione secondaria.

 

OBIETTIVI DELLO STUDIO

  • Individuare quali percorsi e informazioni in preparazione alla dimissione ospedaliera hanno favorito una presa in carico, quali sarebbero state le informazioni necessarie per migliorare i percorsi ospedale/reti assistenziali, per rispondere ai bisogni e alle difficoltà che si presentano al momento della dimissione ad un anno dall’evento di cardiopatia ischemica;
  • comprendere quali sono le conoscenze dei soggetti rispetto alla malattia, ai fattori di rischio e in particolare ai vari percorsi di cura presenti in RER;
  • rilevare quali modifiche sono state apportate allo stile di vita e l’aderenza terapeutica;
  • conoscere il ruolo delle Case della Salute nella presa in carico dei pazienti e la funzione dei Centri Prescrittori
  • acquisire informazioni dai MMG sulla gestione del paziente cardiopatico e sui rapporti/ integrazione/raccordo fra Specialista/Medico di Medicina Generale/Ospedale
  • fornire ai servizi e ai professionisti elementi utili a promuovere riflessioni per migliorare i percorsi di cura e le informazioni necessarie per una corretta ripresa della vita quotidiana.

 

TIPOLOGIA DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO

Saranno arruolati nello studio, in numero statisticamente adeguato (500/600), pazienti con IMA residenti in ER e curati dagli ospedali regionali nel triennio 2016-2018 e che hanno un follow-up clinico di almeno un anno dal primo evento.

Ciittadinanzattiva si avvarrà della collaborazione consolidata delle Associazioni per persone con malattie cardiovascolari che fanno parte del Coordinamento regionale malattie croniche e dell’Ordine/Federazione MMG.

 

SET DI INFORMAZIONI DA RACCOGLIERE, TIMING E ANALISI DEI DATI

La metodologia dello studio è di tipo quantitativo e prevede l’utilizzo di un questionario per i pazienti allo scopo di rilevare i dati coerenti con l’obiettivo: informazioni sul grado di consapevolezza della malattia da parte del soggetto e sul percorso compiuto dalla comunicazione della diagnosi al ricovero ospedaliero, alla presa in carico dopo la dimissione fino allo stile di vita attuale sia in termini di dati oggettivi che di “giudizi” sulle cure ricevute.

Per quanto riguarda i MMG il questionario rileverà dati relativi alla gestione ambulatoriale dei pazienti, le informazioni relative agli stili di vita corretti e alla gestione dei farmaci. Si indagherà la collaborazione/integrazione fra Specialista/Medico di Medicina Generale/Ospedale per una corretta gestione della persona con IMA.

Ogni Associazione di pazienti riceverà tutte le informazioni necessarie per supportare i propri associati che aderiranno al progetto di ricerca. Prima dell’avvio della somministrazione del questionario verrà svolta attività di formazione ai volontari designati a seguire le persone coinvolte a compilare il questionario.

A ciascun partecipante, prima di procedere alla compilazione del questionario verranno fornite informazioni riguardanti lo studio, l’utilizzo dei dati e verrà esplicitata anche una possibile veicolazione da parte dell’azienda sostenitrice .

Per quanto riguarda il coinvolgimento dei MMG, verranno coinvolte le Associazioni di categoria.

I questionari saranno validati somministrandoli ad un piccolo gruppo composto da  referenti delle Associazioni, pazienti. Le osservazioni saranno integrate.

I questionari saranno messi a disposizione sui siti delle Associazioni e di Cittadinanzattiva così che i soggetti che hanno le caratteristiche individuate possano compilarlo online o su supporto cartaceo.

Per i MMG è prevista la sola compilazione online del questionario che sarà messo a disposizione sui siti delle Associazioni/Ordini e di Cittadinanzattiva.

Per questo sarà definita una comunicazione unica sullo studio da diffondere online per sensibilizzare la popolazione che si intende coinvolgere.

Per le analisi statistiche di tipo descrittivo verranno utilizzati media e deviazione standard nel caso di variabili a distribuzione normale, mediana e intervallo interquartile per le variabili a distribuzione non-normale.

Si prevede la redazione di un report intermedio e uno finale. Quest’ultimo verrà messo a disposizione del sostenitore del progetto.

 

DESTINATARI DEL PROGETTO

I destinatari del progetto sono:

  • cittadini
  • adulti che hanno avuto un episodio miocardico acuto
  • adulti con patologie cardiache
  • adulti con diabete
  • adulti con patologie croniche
  • caregiver di pazienti con cardiopatie
  • famiglie con pazienti con cardiopatie
  • scuole
  • professionisti sociosanitari
  • decisori politici e tecnici della RER e delle Case della Salute
  • comunità dei MMG
  • associazioni (con particolare riguardo a quelle delle cardiopatie)

 

TIMING

da giugno 2019 ad aprile 2020

 

l’indagine civica si avvale del  contributo non condizionante dell’Azienda Farmaceutica AMGEN

BIBLIOGRAFIA
AAVV, 2018. “Le coordinate in Sanità.  Rapporto 2018”, Meridiano Sanità, The European House-Ambrosetti S.p.A.
Amodeo R, De Ponti A, Sorbara L et al. Come aumentare le conoscenze dei pazienti con cardiopatia ischemica sulla loro malattia? Utilità di un incontro educazionale tenuto da infermieri. G Ital Cardiol Vol 10 Aprile 2009.
Carta del Rischio cardiovascolare, www.cuore.iss.it – Il progetto Cuore- Epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari-, ultimo aggiornamento 27 giugno 2007
Colivicchi F. (Direttore UOC di Cardiologia, Ospedale San Filippo Neri) (2018), “L’esperienza della Regione Lazio nella gestione dei pazienti ipercolesterolemici in prevenzione secondaria”, Forum Meridiano Cardio, 24 ottobre 2018
Cuore.ISS, Il progetto cuore (2017), “Epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari. Prevenzione e stili di vita”
Cuore.ISS.it, Il progetto cuore (2017), “Epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari”
Dichiarazioni internazionali sulla promozione della salute- La carta di Bangkok per la promozione della salute in un mondo globalizzato,_ www.dors.it_Conferenze globali dell’OMS.,traduzione di Anna Girardi.
Epicentro.ISS.it (2017), “Colesterolo e ipercolesterolemia”
European Cardiovascular Disease Statistics (2017)
Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018.
Greco C, Bovenzi F M, Berti S et al. Documento ANMCO/GICR-IACPR/G
ISE L’organizzazione dell’assistenza nella fase post-acuta delle sindromi coronariche. G Ital Cardiol 2014;15(1 Suppl 1).
I determinanti di salute. Una nuova, originale cornice concettuale, www.saluteinternazionale.info, Maciocco- – 25 Gennaio 2009
La Carta di Ottawa per la Promozione della Salute;
www.cooperazioneallosviluppo.esteri.it
Le reti per le emergenze e le urgenze cardiologiche. Commissione Cardiologica e Cardiochirurgica Regionale.  http://assr.regione.emilia-romagna. it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/le-reti-per-le-emergenze-e-le-urgenze-cardiologiche
Linee Guida Nazionali su Cardiologia Riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. (2005).
Mi sta a cuore. Indagine civica sull’accesso a servizi e percorsi di cura in ambito cardiovascolare e cerebrovascolare (2014), indagine civica nazionale realizzata da Cittadinanzattiva.
Opuscolo: “Uno stile di vita salutare previene le malattie cardiovascolari e aiuta a vivere meglio” (2016) Regione Emilia-Romagna
Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012). G Ital Cardiol 2013;14(5).
Progetto Regionale Per La Prevenzione Delle Recidive degli Accidenti Cardiovascolari – Ima/Sca Piano Regionale Della Prevenzione, 2010.
Progetto regionale per la lettura integrata del rischio cardiovascolare nelle Case della Salute, un percorso di presa in carico innovativo dell’Emilia-Romagna Piano regionale della prevenzione 2015-2018.
World health organization. Cardiovascular diseases (CVDs) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/
[1] Mi sta a cuore (2014), indagine civica nazionale realizzata da Cittadinanzattiva.
[2] Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018.
[3] Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018. Op. Cit.
[4] Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018. Op. Cit.
[5] Studio condotto da Eehta (Centre for Economic Evaluation and HTA, Health Technology Assessment) all’Università degli Studi, Roma Tor Vergata.
[6] Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018, Ministero della Salute.
[7] Cavicchi I, 2018, Stati Generali della professione medica 100 TESI PER DISCUTERE IL MEDICO DEL FUTURO, FNOMCeO Roma.
[8] Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018. Op. Cit.
[9] Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018.
[10] Forum Meridiano Cardio, “Nuove prospettive nella prevenzione secondaria cardiovascolare: focus sull’ipercolesterolemia”, Roma 24 ottobre 2018. Op. Cit.
[11] Cuore.ISS, Il progetto cuore (2017), “Epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari. Prevenzione e stili di vita”
[12]AAVV, 2018. “Le coordinate in Sanità.  Rapporto 2018”, Meridiano Sanità, The European House-Ambrosetti S.p.A. Op. Citat.

 

In apertura: Immagine tratta dalla rivista INTIMA, Journal Medicine Narrative

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