di Federico Licastro

Fine gennaio 2020. In Italia giungono gli echi di ciò che sta succedendo in Cina.  Ascoltiamo stupiti le notizie che riportano numeri strepitosi di persone infettate dal virus che impariamo a chiamare Covid 19.  Decine di migliaia sono infettati, molti presentano una sintomatologia lieve.
Alcuni però manifestano una polmonite grave e sono in pericolo di vita.
Nuovi ospedali vengono costruiti in tempi brevissimi per dare assistenza alle migliaia di malati. Lo sforzo che la Cina compie per assistere un numero elevatissimo di malati è straordinario e non ha paragoni nella storia recente della medicina moderna.
Fra le vittime ci sarà anche un giovane dottore, Li Wenliang, specialista in oculistica che per primo aveva segnalato alle autorità sanitarie cinesi la possibilità di una nuova infezione virale potenzialmente epidemica.
L’avvertimento passò inascoltato e il medico fu sanzionato dalle autorità che lo accusarono in un primo momento di allarmismo sociale che in Cina è una colpa grave.
Tuttavia, ben presto anche i ciechi furono costretti a vedere il disastro sanitario che la nuova epidemia stava causando.
Con alcune settimane di ritardo furono sostituiti i vertici politico amministrativi provinciali e distrettuali e si imboccò una nuova strada permettendo anche che le informazioni relative al nuovo virus circolassero con una certa frequenza fra i media internazionali.
Così in Europa e nel mondo intero apprendiamo di questa nuova minaccia alla salute pubblica causata da un virus mutante. Un virus della famiglia dei Coronavirus, il virus mutante ha fatto il salto di specie presumibilmente nell’anno 2019, il Covid 19.
Credo che molti di noi pensarono che eravamo fortunati ad essere così lontani dal focolaio epidemico cinese, ma sbagliavamo in pieno, perché avevamo dimenticato il contesto socio ambientale in cui il virus era mutato e passato all’uomo.
E’ sorprendente l’ingenuità del grande pubblico, ma anche quella meno innocente delle autorità politiche e dei vertici degli organismi internazionali che hanno taciuto per un periodo di tempo troppo lungo visto la potenziale gravità, non capendo o non volendo dire.
Il contesto socio ambientale però era noto ai più: grazie ai moderni mezzi di trasporto aerei, navi e soprattutto voli intercontinentali che in poche ore trasportano da un capo all’altro del pianeta qualunque cosa, esseri umani infettati compresi, il peggio era già in atto.
Il virus aveva viaggiato come minimo per tutto gennaio e febbraio 2020 trasportato dalle donne e degli uomini che per svariati motivi erano andati e tornati dalla Cina; chi in Europa, chi in Asia chi negli Stati Uniti chi altrove, e da questi paesi si erano poi spostati in altri paesi, per lavoro o per altri motivi.
Eppure, i casi precedenti di trasmissione dell’AIDS o della epidemia di SARS di alcuni anni prima avevano chiaramente mostrato la velocità e la rapidità con cui nel mondo moderno può diffondere un agente infettivo ad alta contagiosità quale il Covid 19.
Anche l’OMS ha fatto quello che poteva monitorando la situazione in veloce evoluzione e avvertendo di un potenziale pericolo di diffusione della malattia.
Colpisce tuttavia che gli avvertimenti che sono venuti dalle poche istituzioni sanitarie internazionali, che hanno avuto il coraggio di parlare apertamente del pericolo potenziale della situazione in rapida evoluzione siano caduti nel vuoto.
I governi Europei e quello Americano hanno minimizzato i rischi della situazione reale e quasi esorcizzato la realtà dei fatti parlando di un “virus cinese”, senza avvertire i propri cittadini che la situazione sarebbe potuta precipitare in pochi giorni.
Quindi, quasi ovunque non si prendono provvedimenti di emergenza e la vita sembra scorrere come sempre senza eccessivi intoppi.
Era una scommessa rischiosa che le autorità governative in tutto l’occidente stavano giocando. Quanto alta fosse la posta in gioco di questa sconsiderata scommessa si sta mostrando in tutta la tragicità del momento in questa seconda metà di marzo 2020 in cui tutta Europa, l’Asia e le Americhe sono funestate dagli effetti del Covid 19.
Quanto questi atteggiamenti e la relativa disinformazione abbiano minato ulteriormente la già traballante credibilità delle classi dirigenti in Europa e negli Stati Uniti e la fiducia dei rispettivi cittadini rimane un interrogativo a cui i sociologi daranno col tempo una risposta.
Certo si può dire che in Italia e in Europa era comune e diffuso un sentimento di lontananza e estraneità alla tragedia imminente che ci ha fatto perdere tempo prezioso.
Quindi in gennaio, come conseguenza anche della perduta memoria storica di precedenti sanitari analoghi importanti, si ignora il problema e non si fa nulla di significativo se non trattare la situazione cinese come clamorosa notizia di informazione.
La situazione internazionale è comunque tesa e delicata tanto che l’Italia che in via precauzionale a febbraio ha bloccato i voli diretti dalla regione cinese interessata dall’epidemia viene accusata di discriminazione.  Ma il provvedimento si dimostra essere un’arma spuntata.
A metà febbraio 2020 un cittadino 39venne di Codogno si ammala di una forma che in un primo momento sembra influenza stagionale, ma che ben presto si trasforma in una grave forma di polmonite interstiziale che lo mette in pericolo di vita. Prontamente ricoverato passerà quattro settimane in rianimazione; alla fine uscirà dal pericolo e migliorerà fino a ristabilirsi in questi giorni di marzo grazie all’assistenza e alle cure ricevute.
Scopriamo che il Covid 19 è fra noi, in Italia. Si scatena la caccia all’untore.  Come è giunto il Covid 19 fino a Codogno?  Questa domanda rimarrà senza risposta per molte settimane e solo sofisticate tecniche di biologia molecolare suggeriranno che il virus a Codogno potrebbe essere arrivato dalla Germania.
Scopriamo che ci sono tanti portatori sani del Covid 19, persone non hanno cioè nessun segno clinico di malattia, ma possono trasmettere l’infezione e fare ammalare i soggetti più suscettibili. Alcuni infettati dal virus si ammalano e mostrano sintomi lievi: congiuntivite, febbre, mal di gola e tosse.  Una certa percentuale però si ammala in modo più grave fino a manifestare una polmonite interstiziale grave con necessità di ricovero in rianimazione e ventilazione assistita.
In Cina la percentuale di decessi si era assestata intorno a 3,6 % dei casi positivi.
Presto la realtà in Italia sia degli ammalati gravi che dei decessi si dimostrerà più grave per vari motivi che cercheremo di ricordare.
Uno stesso virus può avere effetti diversi su popolazioni diverse, poiché ci sono molte variabili che condizionano l’effetto clinico.  Quindi differenze nell’incidenza, morbilità e mortalità fra Cina e Italia non sono inaspettate.
Ad esempio, la genetica, l’età, il sesso e le condizioni di salute preesistenti all’infezione da Covid 19 si dimostrano elementi che condizionano il decorso clinico e la gravità della malattia.
Sulla genetica delle diverse popolazioni colpite dal virus si hanno solo dati parziali e si capirà molto più avanti se ha un ruolo di qualche importanza.
In Italia l’età del paziente colpito dal Covid 19 ha un effetto drammatico.  La maggior parte dei malati con forme gravi ha fra i 70 e i 90 anni.
La variabile età ha un ruolo pesantissimo per la popolazione italiana, poiché siamo fra i popoli più longevi del mondo, secondi solo ai giapponesi, e il numero degli ultrasettantacinquenni è molto più alto da noi rispetto alla popolazione cinese. Quindi, più alto è il numero delle persone in età avanzata più grave è il decorso della malattia. Nelle persone anziane infatti il sistema immunitario difensivo funziona meno.
D’altra parte, il numero di giovani ammalati di Covid 19 è al momento irrisorio meno dell’1% e di solito presenta un decorso clinico lievissimo o lieve, a meno che non siano presenti pregresse patologie gravi.  Abbiamo la fortuna che i bambini sono risparmiati dalla malattia virale.
Nei giovani e negli adulti in salute il sistema immunitario funziona a pieno ritmo e riesce meglio a proteggere contro il virus.  Nei bambini forse c’è un effetto di difesa crociata verso il Covid 19 indotto dalle vaccinazioni di routine praticate nell’infanzia e in età scolare.
Gli uomini si ammalano più spesso e con forme più gravi della malattia rispetto alle donne.
La presenza di malattie croniche pregresse quali ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari e tumori aumenta la probabilità di ammalarsi delle forme più gravi causate dal Covid 19, quali la polmonite interstiziale.
La concomitanza di un’età avanzata e di pregresse malattie croniche sono attualmente i fattori di rischio più importanti nel determinare la mortalità da Covid 19 nel nostro paese.
Infatti, molti dei nostri anziani dopo i 70, 80 e i 90 anni presentano una o più malattie croniche e quindi per effetto additivo di età e patologie pregresse sono i più esposti all’infezione dal Covid 19 e ai suoi effetti nefasti.
L’epidemia si concentra nelle prime settimane nell’area di Codogno in Lombardia per poi interessare le aree limitrofe di Piacenza, poi seguite dalla provincia di Bergamo e quella di Brescia dove la morbilità e la mortalità da Covid 19 assumono aspetti inquietanti.
Come mai l’area Padana è al momento l’epicentro della epidemia in Italia?  Al momento non si hanno risposte risolutive e non è semplice ragionare sulla complessità delle variabili in gioco.
Si tratta di un capriccio del caso? Il centro-nord italiano potrebbe in questo momento solo precedere in termini epidemiologici quello che avverrà in un secondo tempo nel resto del paese.
Potrebbero però esistere condizioni particolari che favoriscono il diffondersi del Covid19 quali condizioni climatiche e inquinamento atmosferico.
In questi giorni docenti dell’Università di Bologna hanno segnalato che esistono analogie climatiche e ambientali relative all’inquinamento atmosferico fra la provincia di Hubei in Cina e la regione Padana.  L’assenza di precipitazioni e la presenza di inquinanti sotto forma di particelle microscopiche, il particolato, potrebbero favorire il passaggio del virus e aumentare la sua contagiosità.
Nelle ultime ore si teme un’estensione della malattia all’area metropolitana della città di Milano.
Le autorità regionali e quelle governative mostrano atteggiamenti e risposte altalenanti. Dalla ventilata chiusura totale di tutte le attività, alla progressiva ma lenta restrizione delle utenze commerciali fino al divieto di circolazione se non per fondati motivi.
Abbiamo visto dapprima chiudere le scuole di ogni ordine e grado, seguite poi una serie di misure restrittive con lo scopo di limitare gli spostamenti della maggior parte dei cittadini.  Tuttavia, molte attività rimangono aperte e non dimentichiamo che il Covid 19 usa tutte le opportunità per continuare a circolare e infettare.
Il virus è già circolato abbondantemente in gennaio e febbraio il numero di positivi al test per il Covid 19 a metà marzo è di oltre trentamila.
Il numero reale degli infettati presumibilmente è molto più alto da 3 a 7 volte il numero dei tamponi positivi eseguiti.  Tuttavia, per limitazione logistiche ed economiche si fanno i tamponi solo ai casi con sintomi e alle persone venute in contatto con i malati. Da poche settimane si fanno i tamponi anche al personale sanitario, ma si registrano significative disomogeneità territoriali per questo tipo di testaggio fra provincie e regioni.
Quale è lo scopo dei numerosi provvedimenti restrittivi presi?  Lo scopo principale è quello di cercare di rallentare il numero di contagiati e di conseguenza il numero di malati gravi e in ultima istanza di dare un’assistenza efficace a tutti coloro che ne hanno e ne avranno necessità.  Quindi, posti letto in ospedale e soprattutto posti letto di terapia intensiva e sub-intensiva per coloro che presentano sintomi respiratori gravi.
La variabile limitante più urgente è data dai posti disponibili in terapia intensiva, poiché i malati da Covid 19 che ne hanno bisogno vi rimangono per due o tre settimane.
E’ importante non dimenticare che le terapie intensive non devono solo assistere i nuovi malati da Covid 19, ma continuare ad assistere quelli già ricoverati in quei reparti per altre patologie e tutti quelli che ne avranno bisogno per infarto, ictus, incidenti stradali, incidenti sul lavoro e altre malattie.
L’equazione assistenziale si fa di giorno in giorno più complessa e di difficile soluzione.
Il governo vara provvedimenti economici di un certo respiro anche volti a potenziare per la sanità.
Ci sono i fondi per aumentare il numero dei posti di terapia intensiva. Occorrono nuove macchine per la respirazione assistita e nuovi posti letto.
Le regioni Lombardia, Emilia-Romagna e il Veneto aumentano il numero di posti letto per le terapie intensive nei rispettivi ospedali regionali.  Seguiranno su una strada simile il Piemonte e le Marche.
In via di adeguamento anche i posti letto in terapia intensiva delle altre regioni del nord e del centro-sud d’Italia.
Notizia dell’ultima ora! Alcuni medici della terapia intensiva del policlinico San Orsola di Bologna con piccoli aggiustamenti tecnici trovano il modo di assistere con un singolo apparecchio per la respirazione assistita due pazienti contemporaneamente.  Si può raddoppiare la capacità assistenziale dei reparti con una spesa modesta e in tempi rapidi.  Il genio italico per fortuna non ci manca.
La nostra sanità nazionale viene ritenuta un’eccellenza a livello mondiale con i dovuti distinguo fra le diverse regioni.  Infatti, la sanità lombarda non può essere certamente paragonata a quella calabra o a quella siciliana.
Il regionalismo sanitario italiano non offre le stesse opportunità di assistenza ai cittadini italiani che vivono nelle diverse regioni!  Questo aspetto pesa in modo rilevante sulle diseguaglianze di diritti e di opportunità presenti nel nostro paese e impone una riflessione urgente per il dopo emergenza Covid 19.
Il diritto alla salute e alla sua tutela è prescritto nella Costituzione repubblicana e sfortunatamente il regionalismo sanitario ha in parte fallito nel garantire questo diritto.
Anche nelle regioni meglio amministrate negli ultimi venti anni si è proceduto ad un costante taglio dei posti letto per abbassare il costo dell’assistenza.  Ma tagliare posti letto vuol dire tagliare medici, infermieri e altro personale che quei posti letto devono far funzionare.  Uno degli effetti dei precedenti tagli è che la nostra sanità si trova in forte difficoltà nel fronteggiare numeri elevati di pazienti come si sta verificando in questi giorni di emergenza.
La scarsa capacità di gestione emergenziale della sanità ha provocato un ingorgo paradossale a scapito proprio del personale sanitario in prima file nel combattere la pandemia.
Le protezioni individuali per medici, infermieri ed altro personale coinvolto nell’assistenza scarseggiano.  Mancano o sono insufficienti le mascherine appropriate, gli occhiali e le tute protettive con la conseguenza che sempre più medici e infermieri sono infettati dal virus e devono abbandonare la lotta contro la pandemia.
Ironia di un mondo dominato dalla globalizzazione economica: le mascherine e gli altri dispositivi protettivi, dato il loro basso valore aggiunto economico, sono quasi esclusivamente prodotti in Cina o in India. Per rimediare a queste carenze alcune aziende tessili italiane si stanno con successo riconvertendo per la produzione di mascherine efficaci e lavabili.
Il tempo passa e il virus continua a circolare grazie ai nostri spostamenti, intanto aumentano gli infettati e i malati con polmonite.  Scarseggiano le macchine per la ventilazione assistita.
La regione Lombardia si orienta nell’attrezzare alcuni padiglioni della fiera per aprire reparti aggiuntivi di terapia intensiva.  Ma non è chiaro come si farà per i respiratori e per il personale medico e paramedico specializzato che quei letti devono gestire.
In collaborazione con i colleghi cinesi sono state avviate presso l’ospedale Cotugno di Napoli alcune sperimentazioni cliniche per la terapia dei pazienti in condizioni gravi.  Si usano farmaci antivirali già in commercio sviluppati per la cura del HIV e farmaci anti-infiammatori di nuova generazione, quali anticorpi anti IL-6.   La terapia con anticorpi anti IL-6 diminuisce la risposta infiammatoria a livello polmonare e allevia in alcuni casi la gravità della polmonite.
Questa ultima terapia sembra quindi essere di aiuto e la nostra agenzia Nazionale del farmaco, l’AIFA, ha autorizzato l’avvio di studi controllati su tutto il territorio nazionale.
Intanto il problema Covid 19 si estende, non è più un problema solo italiano.
Il virus non mostra attualmente preferenze razziali, territoriali e di nazionalità.  Il covid 19 è un microorganismo a vocazione planetaria e non conosce confini, perché noi abbiamo varcato continuamente i confini di quelle entità un po’ anacronistiche rappresentate dalle nazioni.
Nelle successive riflessioni e i commenti sulla situazione europea ed extra europea.

 

Foto da Pixabay, @vektor Kunst

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